案中的8名死者,李明瀚、溫劍峰及關美華,被裁定死因是服食受毛霉菌污染的“別嘌醇”,是死于不幸;陳瑞光與黃一莉雖有服食受污染的“別嘌醇”,但被裁定死因不明;林華珍、郭世安與劉金康,則被裁死于自然。
陳官引述醫(yī)學報告稱,李明瀚、溫劍峰及關美華患有血癌或淋巴癌,三人于化療期間,服食受小孢根霉菌污染“別嘌醇”,其后出現(xiàn)肚痛病征,肝、肺、腹膜、胰臟與腸臟等器官出現(xiàn)廣泛感染,其后證實是受毛霉菌感染。其中6歲的李明瀚雖服食抗菌藥但無效,需切除部分腸臟,并于不足半個月后死亡。
死者陳瑞光和黃一莉雖也有服食受污染的“別嘌醇”,從死者體內抽取組織的化驗結果顯示,二人體內均含有毛霉菌,但由于無任何證據(jù)顯示二人體內的毛霉菌,與被污染的“別嘌醇”的病菌來源一致,所以只能判決二人死因存疑。
至于林華珍、郭世安及劉金康,陳官稱醫(yī)生報告準確指出,林華珍是骨髓移植失敗,死于多重器官衰竭;郭世安和劉金康都是末期淋巴癌病逝,并沒有證據(jù)顯示是毛霉菌致死。
陳官裁決時稱,根據(jù)香港大學微生物學系系主任袁國勇與衛(wèi)生署科學主任張子良早前在庭上供稱,歐化藥業(yè)于08至09年間,向瑪麗醫(yī)院和屯門醫(yī)院出售攜有小孢根霉菌的“別嘌醇”,而兩間醫(yī)院藥房的職員供稱,將從歐化藥業(yè)購入的“別嘌醇”分配到病房。
裁判官接納袁國勇提出的八項建議,包括藥廠須在藥物生產(chǎn)程序進行微生物檢測、避免用粟米或淀粉作為原材料等,法庭會將有關建議提交政府與歐化藥業(yè),她希望制藥業(yè)采納與時并進的藥物生產(chǎn)監(jiān)管制度。
歐化藥業(yè)總經(jīng)理李漢光于裁決后在庭外表示,尊重法庭裁決,并向家屬致歉:“我謹代表歐化藥業(yè),再次向所有有關人士表示歉意”。他稱藥廠去年4月起已對生產(chǎn)流程及質量管理系統(tǒng)作出監(jiān)控,廠方會以認真及負責的態(tài)度繼續(xù)跟進。
衛(wèi)生防護中心總監(jiān)曾浩輝于另一場合表示,今次事件屬不幸,對病人及家屬遭遇感同情,衛(wèi)生署會仔細研究死因庭建議。藥物監(jiān)管制度檢討委員會去年已就藥物安全提出75項建議,現(xiàn)正逐步落實,當中涉及改例。
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