2009年是國(guó)家基本藥物制度的開局之年，2010年則是攻堅(jiān)之年。按照新醫(yī)改的有關(guān)部署，這一制度將在今年第二季度推廣到全國(guó)60%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
60%通常被認(rèn)為是一道“及格線”，但衛(wèi)生部人士也承認(rèn)“有困難”——自從2009年底、2010年初首批30%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行試點(diǎn)以來(lái)，藥品品種不夠多、補(bǔ)償不到位、便宜藥消失等新問題浮出水面。
本報(bào)記者獲悉，衛(wèi)生部藥政司曾于今年3月-4月在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了基本藥物制度實(shí)施的分片調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了諸多問題。而基本藥物制度推開前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率遠(yuǎn)超過15%，其實(shí)行“零差率”后應(yīng)補(bǔ)貼的數(shù)額被嚴(yán)重低估，直接威脅到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生“網(wǎng)底”的完整性。
藥政司負(fù)責(zé)人在調(diào)研結(jié)果通報(bào)會(huì)議上表示，基本藥物制度的實(shí)施仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，確保制度“不變形”。
基層藥品加成被低估
過去，藥品從生產(chǎn)廠商到銷售終端要經(jīng)過眾多中間環(huán)節(jié)層層加價(jià)，進(jìn)入銷售終端醫(yī)院之后，國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在購(gòu)進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上再加價(jià)15%銷售給患者。而實(shí)施基本藥物制度，就是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取消藥品加成，實(shí)行“零差率”銷售，利潤(rùn)部分由政府給予補(bǔ)貼。因此15%也被當(dāng)作是財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。
但是，在實(shí)際運(yùn)行中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加成率遠(yuǎn)不止15%。
衛(wèi)生部的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)、村兩級(jí)的藥品采購(gòu)和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)走的是兩套體系，前者渠道很多，往往能把藥價(jià)壓得較低，因而其實(shí)際的藥品加成率高達(dá)40%-100%，甚至有的達(dá)到200%。
“有些村衛(wèi)生室，一看就是藥店的門臉兒。”衛(wèi)生部藥政司人士在調(diào)研結(jié)果通報(bào)會(huì)上稱，全國(guó)100多萬(wàn)村醫(yī)，基本上是靠藥品維持收入。
按照基本藥物制度的實(shí)施方案，鄉(xiāng)村兩級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能獲得15%的財(cái)政補(bǔ)償，這意味著其藥品收入將損失大半。
江蘇省蘇南地區(qū)一位村醫(yī)告訴記者，他一年的藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)額約為3萬(wàn)元，如果按照15%算，可以從鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿到4000多元的藥品差價(jià)補(bǔ)貼。這筆錢還得扣掉10%，作為上繳鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理費(fèi)。另外幾千元的“三費(fèi)”收入，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來(lái)源。“一年一萬(wàn)多元，大大低于教師的收入。”他說，待遇太差，村醫(yī)后繼無(wú)人。
在農(nóng)村該如何執(zhí)行基本藥物制度？鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入不敷出，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)出現(xiàn)缺口？據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員共有89167人，到2005年只剩下64933人，減少了27.18%。
實(shí)際操作“變形”
除了對(duì)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前的藥品加成程度估算不足，衛(wèi)生部此次調(diào)研，還發(fā)現(xiàn)基本藥物制度在實(shí)際操作的過程中發(fā)生了“變形”。
首先是此前因“天價(jià)藥品”而暴露出的藥品定價(jià)機(jī)制缺陷?；舅幬锬夸洷话卺t(yī)保甲類目錄里，由于醫(yī)保目錄里的甲類藥品和一些特殊藥品執(zhí)行國(guó)家指導(dǎo)價(jià)，而國(guó)家指導(dǎo)價(jià)是“天花板價(jià)”，高得離譜；省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)為“斬首價(jià)”，即在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)基礎(chǔ)上輕柔地?cái)D出一點(diǎn)水分，仍然畸高。廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波認(rèn)為，如果這兩個(gè)環(huán)節(jié)不進(jìn)行改革，藥價(jià)還是下不來(lái)。
其次，國(guó)家、省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幾級(jí)藥品招標(biāo)，同品種、同藥廠、同規(guī)格的藥一級(jí)比一級(jí)價(jià)格低。業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，上級(jí)政府招標(biāo)機(jī)構(gòu)沒有壓價(jià)的內(nèi)在動(dòng)力；在地方政府、藥品生產(chǎn)商等利益群體的壓力下，省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)的藥品價(jià)格有可能出現(xiàn)“就高不就低”的現(xiàn)象。
由此，導(dǎo)致部分基本藥物試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)價(jià)比以前高了，而補(bǔ)貼又不足以填補(bǔ)原先加成制度下的利潤(rùn)。
“有人認(rèn)為是國(guó)家指導(dǎo)價(jià)定得過高，其實(shí)流通環(huán)節(jié)也造成了藥價(jià)的虛高。”前述藥政司的人士認(rèn)為，今后各省應(yīng)該統(tǒng)一價(jià)格。
而由于實(shí)施零差率后，財(cái)政補(bǔ)償大多不足。衛(wèi)生部的調(diào)研結(jié)論稱，首批試點(diǎn)的30%都在各省的發(fā)達(dá)地區(qū)，還比較好推，要擴(kuò)大到60%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“有困難”。
此外，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入銳減的狀況，很多地方開始修訂醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)表，一些原來(lái)免費(fèi)的項(xiàng)目也開始收費(fèi)了。而如果收費(fèi)項(xiàng)目太多、標(biāo)準(zhǔn)太高，對(duì)患者而言，可能會(huì)抵消藥品零差率的利好。
記者更從藥品生產(chǎn)商獲悉，還有一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品選用上“偷梁換柱”，用非基本藥物替代基本藥物，以繼續(xù)從藥企收受回扣。由于目前只有約40%的藥品使用了條碼管理，因此這種“偷梁換柱”的行為不易識(shí)別。
衛(wèi)生部的調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，對(duì)國(guó)家此次制定的包含307種藥物的基本藥物目錄，基層普遍感覺不夠用，直接導(dǎo)致基本藥物制度走樣。另有15個(gè)左右省份已制訂了自己的增補(bǔ)目錄，但這也給醫(yī)療、醫(yī)保、物價(jià)等相關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)帶來(lái)很多操作上的麻煩。
“基本藥物制度的推進(jìn)已到了‘深水區(qū)’，今年很關(guān)鍵。”前述衛(wèi)生部藥政司人士說。