高藥價(jià)核心在醫(yī)院
雙向壟斷造就藥價(jià)上浮
“天價(jià)蘆筍片零售價(jià)翻出廠價(jià)13倍根本算不得什么，我手頭甚至有400倍的例子呢！市面上有些兩三百的藥實(shí)際上成本只有五六毛。”一位醫(yī)藥界人士在近日向《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者透露。
“醫(yī)院在流通零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷造就了藥價(jià)上浮。一盒利潤(rùn)100元的藥，醫(yī)院及醫(yī)生保守估計(jì)可以拿走50元至60元。”上述人士說(shuō)。
近期媒體曝光部分新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄后悄然漲價(jià)，對(duì)此國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司有關(guān)負(fù)責(zé)人17日稱(chēng)，目前國(guó)家發(fā)改委已啟動(dòng)對(duì)新進(jìn)入2009版國(guó)家醫(yī)保目錄藥品的價(jià)格核定工作，對(duì)部分企業(yè)自主定價(jià)的藥品，正研究“反暴利”的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序。
然而業(yè)內(nèi)人士同時(shí)告訴記者，藥改最核心的關(guān)鍵依然在于對(duì)醫(yī)院體制的改變。只有實(shí)施管辦分開(kāi)形成多元辦醫(yī)格局，讓各類(lèi)醫(yī)院充分加入到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，才能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)調(diào)節(jié)正常的市場(chǎng)價(jià)格的變化。
委屈 流通業(yè)毛利不超過(guò)8%
“我國(guó)醫(yī)藥流通行業(yè)近五年來(lái)的平均毛利潤(rùn)率沒(méi)有超過(guò)8%，凈利潤(rùn)率不到1%，”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾向《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者透露，“一些大企業(yè)，如九州通、國(guó)藥集團(tuán)這些規(guī)模大的醫(yī)藥公司的平均毛利潤(rùn)率甚至更低，可能不超過(guò)6%。”
牛正乾認(rèn)為目前我國(guó)的醫(yī)藥流通情況被動(dòng)陷入了一種惡性循環(huán)，人們?cè)谥肛?zé)天價(jià)藥的時(shí)候往往都把矛頭指向了流通環(huán)節(jié)，而這卻并非是問(wèn)題出現(xiàn)的根本原因。
根據(jù)牛正乾介紹，一盒出廠價(jià)為15.5元的蘆筍片在賣(mài)到213元的過(guò)程中，藥廠和經(jīng)銷(xiāo)商的獲利并非是人們所說(shuō)的“暴利”。蘆筍片的直接原料成本是6.83元，加上管理等期間費(fèi)用成本，共13.6元，藥廠的凈利潤(rùn)僅有1.9元。經(jīng)銷(xiāo)環(huán)節(jié)把價(jià)格提到19.5元，業(yè)內(nèi)人士表示這完全是正常的市場(chǎng)行為。而當(dāng)19.5元的藥在政府招標(biāo)的過(guò)程中卻有了高達(dá)185.22元的掛網(wǎng)價(jià)。據(jù)央視報(bào)道，這其中一盒藥給醫(yī)生的回扣是80元，之后醫(yī)院又通過(guò)15%的藥品加成賺27元左右。換言之，在從19.5元到185.22元的差價(jià)中，醫(yī)院和醫(yī)生在一盒蘆筍片上共獲取107元左右，余下的部分還包括給醫(yī)院藥劑科、藥品招標(biāo)辦等諸多環(huán)節(jié)的打點(diǎn)或分成，此外還有近30元的稅費(fèi)。
牛正乾說(shuō)：“盡管藥與藥之間情況不同，利益分配的比例也會(huì)有所變動(dòng)，但這個(gè)過(guò)程中誰(shuí)賺了暴利一目了然。”他認(rèn)為，輿論在對(duì)這件事的評(píng)判上很大程度是不夠透明不夠公平的，因此才會(huì)造成政府在政策上愈發(fā)針對(duì)藥品的流通而忽視了問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。
一家著名醫(yī)藥流通集團(tuán)的老總向《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者透露，2007年一份發(fā)改委的數(shù)字與衛(wèi)生部的結(jié)算表明，過(guò)去兩年醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品方面獲取的加價(jià)額每年大概在470億元左右，占藥品購(gòu)進(jìn)額的42%，加價(jià)率實(shí)際是42%，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家允許的15%加價(jià)率。也就是說(shuō)，在一盒藥的零售價(jià)中有42%是被醫(yī)院掙去的。這只是明面上的利潤(rùn)。他還透露，一般情況下一盒藥醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)能拿到30%左右的回扣，也就是說(shuō)，在這樣一盒藥的銷(xiāo)售中，醫(yī)院和醫(yī)生總共可以賺零售價(jià)的72%。而僅僅剩下的28%，則涵蓋藥廠用來(lái)研發(fā)、購(gòu)買(mǎi)原料生產(chǎn)、設(shè)備折舊、銷(xiāo)售、配送、員工工資等諸多成本。
記者致電北京某三甲醫(yī)院的高管，對(duì)方對(duì)42%的實(shí)際加價(jià)率矢口否認(rèn)。
“顯然，絕大多數(shù)藥品收益被醫(yī)院拿走。”該老總有點(diǎn)憤憤然，曾考察過(guò)美國(guó)藥品市場(chǎng)的他用美國(guó)的類(lèi)似數(shù)據(jù)做了對(duì)比，在美國(guó)藥品市場(chǎng)上，醫(yī)院只占據(jù)了20%左右的市場(chǎng)份額，其余的80%由藥店等零售機(jī)構(gòu)占據(jù)。美國(guó)連鎖藥店協(xié)會(huì)(NACD)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，2004年每100美元藥品銷(xiāo)售收入中，制藥企業(yè)獲得76.5美元，批發(fā)商獲得3.4美元，零售商獲得20.1美元。“由中美這組數(shù)據(jù)的巨大差異可以非常清楚地看出國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)地位。”該老總表示。
牛正乾也認(rèn)為，流通環(huán)節(jié)過(guò)多或過(guò)少，對(duì)行業(yè)發(fā)展都是不利的，關(guān)鍵要尊重市場(chǎng)規(guī)律，鼓吹減少流通環(huán)節(jié)或者是取消流通環(huán)節(jié)的說(shuō)法完全是不懂市場(chǎng)規(guī)律的行為，那樣的做法不僅不會(huì)從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，反而會(huì)增加藥品配送和醫(yī)院管理藥品的成本，進(jìn)而會(huì)進(jìn)一步抬高藥品價(jià)格。
體制 醫(yī)院雙向壟斷
一個(gè)醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)、經(jīng)過(guò)兩年實(shí)習(xí)期取得獨(dú)立接診資格的醫(yī)生應(yīng)該有怎么樣的收入？中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬給《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者算了筆賬，“如果他一天接診40個(gè)病人，掛號(hào)費(fèi)5元計(jì)，按22個(gè)工作日計(jì)，一個(gè)受了八年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和兩年臨床實(shí)踐的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生一個(gè)月只能給醫(yī)院帶來(lái)4400元的貢獻(xiàn)！”
“此外還有給醫(yī)生配備的護(hù)士，與醫(yī)務(wù)人員人數(shù)大致相等的行政人員，”朱恒鵬反問(wèn)記者，“你覺(jué)得一個(gè)四五人的團(tuán)隊(duì)每月只給醫(yī)院貢獻(xiàn)4400元能讓醫(yī)院收支平衡么？！”
朱恒鵬估計(jì)，一個(gè)醫(yī)生一個(gè)月須給醫(yī)院帶來(lái)5萬(wàn)元的收入，方能使醫(yī)院收支平衡，同時(shí)讓自己有比較體面的收入。“于是，以藥養(yǎng)醫(yī)成了公立醫(yī)院醫(yī)生的重要收入來(lái)源。”朱恒鵬說(shuō)。媒體頻頻曝光的藥品“回扣+返點(diǎn)”即出于此。
上海一家三級(jí)甲等醫(yī)院的供職七年的醫(yī)生告訴記者，公立醫(yī)院的人事編制比較冗余，行政人員與醫(yī)務(wù)人員基本1∶1，“院長(zhǎng)不能隨便裁員的，我們的人力成本比私立的高不少。”
公立醫(yī)院的行政補(bǔ)貼不足曾被媒體詬病為公益性普及不夠的一大原因，“國(guó)家根本養(yǎng)不起，醫(yī)護(hù)人員的工資都靠財(cái)政發(fā)，光把北京的所有公立醫(yī)院全額養(yǎng)起來(lái)，國(guó)家一年得支出300億左右。”朱恒鵬表示。
“‘天價(jià)蘆筍片’事件中有一個(gè)細(xì)節(jié)被大家忽略：患者只能從醫(yī)院而不能從藥店買(mǎi)到這種藥品。”朱恒鵬告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者。
“不少公立醫(yī)院和藥企有口頭協(xié)定，不許他們把藥賣(mài)給民營(yíng)醫(yī)院或藥店。”一家北京民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者說(shuō)。
“其實(shí)醫(yī)院才是流通領(lǐng)域的最大受益者，它有著雙向壟斷的特性。”上述醫(yī)藥流通集團(tuán)的老總意味深長(zhǎng)地說(shuō)。
由于處方藥銷(xiāo)售占國(guó)內(nèi)整個(gè)藥品零售額的80%左右，因此公立醫(yī)院事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務(wù)，這使得國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為藥品市場(chǎng)上的雙向壟斷者：面對(duì)眾多的藥廠，醫(yī)院處于買(mǎi)方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦?0%以上的終端市場(chǎng)，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷買(mǎi)方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒(méi)有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。
而面對(duì)患者，醫(yī)院同樣處于賣(mài)方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開(kāi)方權(quán)、銷(xiāo)售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)保的資格，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷賣(mài)方，患者更沒(méi)有什么討價(jià)還價(jià)能力，到醫(yī)院就診的患者基本也沒(méi)有選擇權(quán)，只能從醫(yī)院買(mǎi)藥。
出路 改變收費(fèi)機(jī)制鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)
面對(duì)著公立醫(yī)院賺錢(qián)不是，不賺錢(qián)不行的尷尬局面，牛正乾表示：盡管近期在北京市的醫(yī)改中的確存在一些亮點(diǎn)。比如要積極推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)或者是總額預(yù)付的付費(fèi)機(jī)制。但相比于去年國(guó)家投入了3902億元在醫(yī)改當(dāng)中，人們期望的成效遠(yuǎn)要高于現(xiàn)狀。
他認(rèn)為，這從一定程度上可以遏制藥價(jià)虛高的問(wèn)題，同時(shí)也可以解決過(guò)度用藥的問(wèn)題。
“這樣即便醫(yī)院還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)，也可以起到一些約束作用，因?yàn)獒t(yī)院管理和付費(fèi)(社會(huì)勞動(dòng)保障局)的部門(mén)是相分離的，所以相互間會(huì)起到一定的監(jiān)督作用。”但他指出，社會(huì)勞動(dòng)保障局也是政府部門(mén)，可能效率有限。若它能將醫(yī)?；鸬墓芾砦薪o社會(huì)上的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，那效率可能就更好了。
“在同病種統(tǒng)一的價(jià)格面前，醫(yī)院自然會(huì)對(duì)醫(yī)生開(kāi)的藥進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并鼓勵(lì)醫(yī)生用便宜的好藥，讓病人盡快治愈出院以節(jié)約成本，增大利潤(rùn)。這時(shí)不需要集中招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)院也自然會(huì)選擇性價(jià)比好的便宜藥來(lái)用了。”他說(shuō)：“這些也是一些專(zhuān)家學(xué)者長(zhǎng)期倡導(dǎo)的觀點(diǎn)。如果能夠在北京醫(yī)改方案中有所體現(xiàn)并實(shí)施下去，那將是值得慶幸的一件事情。”
此外，牛正乾認(rèn)為，只有醫(yī)生合理用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)合理買(mǎi)藥，醫(yī)藥商也才能合理賣(mài)藥，醫(yī)藥企業(yè)才能合理造藥，醫(yī)生和醫(yī)院環(huán)節(jié)是決定整個(gè)產(chǎn)業(yè)是否健康的指揮棒，是解決所有問(wèn)題的關(guān)鍵。當(dāng)然，多元辦醫(yī)格局一旦形成，民營(yíng)醫(yī)院帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)壓力也有利于使藥價(jià)成走低趨勢(shì)。
對(duì)此，北京一家民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示：“我們的采購(gòu)量不如公立醫(yī)院，理論上我們的藥不會(huì)比他們便宜。但實(shí)際上公立醫(yī)院采購(gòu)藥品的過(guò)程中有許多的潛規(guī)則。集中招標(biāo)的水分太大，政府定價(jià)的本身就制定了一個(gè)很高的起點(diǎn)。”他認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)院其實(shí)和平價(jià)藥店差不多，醫(yī)院責(zé)任很明確，所以管理者會(huì)牢牢把控成本，不允許醫(yī)生拿回扣。醫(yī)生的薪水沒(méi)有灰色收入，純憑經(jīng)濟(jì)效益、質(zhì)量效益和病人滿意度等方面來(lái)考核。“所以我們的采購(gòu)相對(duì)更符合市場(chǎng)規(guī)則，該給的利潤(rùn)給別人，也會(huì)有一些給患者的讓利，以便在競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)。”他說(shuō)。