透視藥價飛漲背后的三大黑洞
藥品定價難擠水分
“現(xiàn)在大多數(shù)藥企生產(chǎn)的同種藥品都差不多，相互之間的競爭非常激烈，而經(jīng)銷商沒有三四倍以上的利潤是不會去做的，為了討好經(jīng)銷商，也考慮到我們自己的利益，成本一兩塊錢的藥，出廠價可能就定到了四五塊錢。”湖北某藥廠的銷售經(jīng)理說。
根據(jù)我國現(xiàn)行的藥價形成機(jī)制，藥品價格基本上分3種。進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品，由國家發(fā)改委制定價格；未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，則由所在省制定指導(dǎo)價格；其余的藥品，按照市場狀況自主定價。一般情況下，生產(chǎn)企業(yè)自主定價時，只需將相關(guān)定價資料，包括原材料成本、包裝成本、生產(chǎn)成本等，報當(dāng)?shù)匚飪r管理部門備案即可在全國各地銷售。
該銷售經(jīng)理透露，對于一般藥廠而言，屬于政府定價、制定指導(dǎo)價的藥品比例不大。比如他們企業(yè)，政府定價的只占15%，剩下的85%都由他們自主定價。而由于政府部門缺乏有效的監(jiān)管手段，在提供定價的資料時，企業(yè)往往不如實提供成本資料，虛構(gòu)成本信息。生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)在賬目上虛列成本、在發(fā)票上開具虛假價格，成為業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。
“想抬價，先斷貨。”這位銷售經(jīng)理說，“藥廠和經(jīng)銷商抬價的慣用伎倆就是斷貨，特別是一些短缺的、生物制劑類藥品。出廠價可能才幾塊錢，市場售價十幾塊錢，斷貨一陣子后重新上市，可以抬高到一兩百塊錢。”
他說，按規(guī)定，藥品漲價需要向物價部門登記備案，但藥廠一般都積攢了相當(dāng)?shù)娜嗣}關(guān)系，在地方政府的地方保護(hù)觀念和增加財政收入的逐利需求下，藥廠就可以明目張膽地抬價。藥廠定價上漲，經(jīng)銷商的進(jìn)貨價也會相應(yīng)有所提高，其利潤空間比漲價前大很多，而醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價基礎(chǔ)上加價15%，獲利更多。
半月談記者在采訪中了解到，由于藥品審批與藥品定價分屬不同的部門管理，部分藥品的定價存在盲目性。生產(chǎn)企業(yè)把廣告費(fèi)列入藥品的成本中，國家卻對藥品巨額廣告缺乏有效規(guī)范。
目前，國家發(fā)改委正在醞釀出臺措施，對屬于企業(yè)自主定價的藥品，加強(qiáng)市場購銷價格調(diào)查；對政府指導(dǎo)價藥品加強(qiáng)成本審核，建立基本藥物動態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究改進(jìn)藥品價格管理方法。但有專家質(zhì)疑，改革定價機(jī)制之所以困難重重，根源在于政府很難得到真實的出廠價和流通差價。一是藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量龐大，尤其是企業(yè)自行報送的成本價格很可能只是虛開的高價。二是不少新藥、高價藥都是進(jìn)口、合資企業(yè)的產(chǎn)品，政府監(jiān)管起來難度更大。
藥品流通難擋雁過拔毛
流通環(huán)節(jié)的層層加價，是造成藥價飛漲的另一個重要原因。據(jù)陜西省有關(guān)部門測算，藥品出廠后經(jīng)過多級批發(fā)，進(jìn)入二級以上醫(yī)院一般需要3到4個環(huán)節(jié)，而進(jìn)入農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要經(jīng)過的環(huán)節(jié)更多。每個環(huán)節(jié)至少要加價8%，這就造成了農(nóng)村用藥價格高于城市、基層醫(yī)院用藥價格高于大醫(yī)院的現(xiàn)象。
中信證券研究部一位資深分析師認(rèn)為，藥品流通產(chǎn)業(yè)鏈的異動，源于目前畸形的醫(yī)療體制和監(jiān)管體制。一是大型公立醫(yī)院處在非常強(qiáng)勢的地位，中間環(huán)節(jié)自然就少。二是很多居間人或代理商掌握了較固定的藥品銷售渠道和藥品來源，他們控制了部分良好的醫(yī)院終端資源。即使是一些大型醫(yī)藥流通企業(yè)，要拓展外地市場，也必須部分地依賴于居間人的區(qū)域優(yōu)勢。三是在醫(yī)藥流通渠道上，存在稅務(wù)、工商、藥監(jiān)等部門多頭監(jiān)管的問題。
為了壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，陜西省通過在全國藥品生產(chǎn)企業(yè)中統(tǒng)一招標(biāo)采購、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一藥品銷售價格、由公開選招的企業(yè)統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”辦法，推進(jìn)基本藥物制度的實施。
對于“三統(tǒng)一”辦法，寧波長富藥業(yè)有限公司一位工作人員認(rèn)為，企業(yè)的生產(chǎn)成本不同，同價銷售可能造成競標(biāo)企業(yè)為追求低成本而不規(guī)范生產(chǎn)，進(jìn)而引發(fā)無序競爭的惡性循環(huán)。半月談記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前很多省份都在嘗試藥品的統(tǒng)一采購，但跨區(qū)域經(jīng)營的企業(yè)在統(tǒng)一采購上的比例還不高。專家分析認(rèn)為，品牌藥企出于談判能力的考慮，更多地會尋找區(qū)域分銷的商業(yè)公司來競標(biāo)，而區(qū)域性招投標(biāo)政策在一定程度上阻礙了統(tǒng)一采購的實行。
2009年，國家下發(fā)了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見，規(guī)定原則上只允許生產(chǎn)企業(yè)委托流通企業(yè)進(jìn)行一次配送。但從我國目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的分布情況、流通企業(yè)的分揀和配送能力來看，一次配送的難度很大，所以這份意見也留下了政策缺口，即“如被委托企業(yè)無法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送時，經(jīng)省級藥品集中采購管理部門批準(zhǔn)，可委托其他企業(yè)配送”。
醫(yī)院用藥難曬“陽光”
根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零售價，可在醫(yī)藥公司進(jìn)貨藥價基礎(chǔ)上加價15%左右。但由于財政撥款不足，一些醫(yī)院便以藥養(yǎng)醫(yī)，實際加價幅度大大超過這一比例。據(jù)陜西省有關(guān)部門進(jìn)行的賬面調(diào)查，醫(yī)院平均加價幅度為33.7%，實際操作中可能更高。
除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)暗中抬高藥價的行為屢禁不止，由于醫(yī)療專業(yè)的特殊性，醫(yī)護(hù)人員開大處方、吃回扣等用藥環(huán)節(jié)產(chǎn)生的問題更是難以曬到“陽光”。
“招標(biāo)通過僅意味著這個藥品有權(quán)進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)來后醫(yī)生用不用還不一定。”陜西某三級醫(yī)院的科室主任透露，醫(yī)藥代表必須先打通醫(yī)院分管院長、藥劑科主任、科室主任這幾個環(huán)節(jié)。得到醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的首肯后，還得拉攏掌握處方權(quán)的醫(yī)生，其方式被行內(nèi)稱為“學(xué)術(shù)支持”，如為醫(yī)生辦學(xué)習(xí)班和公益活動；此外，還會組織醫(yī)護(hù)人員旅游、送購物卡等等。
“醫(yī)生怎么用藥、用什么藥，是一個專業(yè)性很強(qiáng)的環(huán)節(jié)，要對這個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管難度很大。”這位科室主任說，“大家都是從事這一行的，拿回扣是心照不宣的事。”得了“好處”，醫(yī)生在開處方時便要“照顧”這家公司生產(chǎn)的藥品。據(jù)了解，因為流通環(huán)節(jié)較多，同類藥品在醫(yī)院的售價要普遍高于市場上藥店的售價。醫(yī)生拿了回扣之后想方設(shè)法地控制處方外流，以控制醫(yī)保參保人憑處方到定點(diǎn)藥店購藥。
一些地方正制定政策加大對醫(yī)生行為的監(jiān)督，如規(guī)定醫(yī)生每個月開某家企業(yè)的藥品不得超過一定比例，對所收普通病人的住院天數(shù)也做了限制。但上有政策、下有對策，醫(yī)生吃回扣的痼疾依舊難以根治。
貴州一家大醫(yī)院的醫(yī)生告訴半月談記者，他們的考核情況都是一目了然的，所以現(xiàn)在不大敢堂而皇之地開哪家企業(yè)生產(chǎn)的藥。但一般情況下，招投標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的同類藥品有兩三種，醫(yī)生開了某類藥，藥房掌握著給病人哪個廠家藥品的選擇權(quán)。所以，現(xiàn)在醫(yī)藥代表主要是給藥房“做工作”。
專家指出，我國藥品價格管理經(jīng)歷了從全部管制到基本放開，再到逐步加強(qiáng)管制的過程。許多藥品在放開過程中價格大幅度上漲，價格虛高以及各環(huán)節(jié)利益分配格局已經(jīng)形成，要進(jìn)行監(jiān)管和改革，勢必觸動多方面的利益，難度相當(dāng)大。因此，根治藥價虛高頑癥必須下猛藥、出重拳，對癥下藥，標(biāo)本兼治，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)行政等手段，徹底斬斷藥品生產(chǎn)、流通等領(lǐng)域中的灰色利益鏈條。(《半月談內(nèi)部版》 )
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